Historia clínica e IA: cómo usarla sin exponer pacientes

La historia clínica concentra en un solo documento lo más íntimo que se puede saber de una persona: sus enfermedades, sus tratamientos, sus antecedentes, a veces su vida sexual o su salud mental. Y es también el documento del que salen los textos que hoy más se le piden a la inteligencia artificial en salud: el resumen para una interconsulta, la epicrisis, la carta al paciente que explica un resultado, el informe para la obra social.

Esta guía explica qué es la historia clínica para la ley argentina y por qué sus datos personales son los más protegidos, qué piden las leyes 26.529, 26.742, 25.326 y 17.132 cuando un texto clínico pasa por un chat, y cómo preparar ese texto para que la IA ayude sin que el paciente quede expuesto. Si buscás cómo usar la IA en la recepción o con la prepaga, eso lo contamos en IA para médicos y consultorios; acá nos ocupamos del documento clínico.

La historia clínica y los datos personales: qué es y de quién es

La Ley 26.529 de derechos del paciente define la historia clínica, en su artículo 12, como el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que consta toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

El artículo 15 enumera lo que se debe asentar, y el inciso b es el que importa para esta guía: los datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar. Es decir, la historia clínica no es sólo un registro médico: es, por definición, un documento con datos personales, y casi siempre empieza por ellos. También lleva los datos identificatorios del profesional, los antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos, y cada acto médico con su diagnóstico, pronóstico y evolución.

¿De quién es? El artículo 14 lo dice sin rodeos: el paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento se le debe dar una copia autenticada, dentro de las cuarenta y ocho horas, salvo emergencia. El establecimiento o el profesional que la lleva no es su dueño, sino su depositario, como vamos a ver.

Esa titularidad cambia la forma de pensar la IA. Cuando un médico pega un fragmento de la historia clínica en un chat, no está usando un documento propio: está manejando algo que pertenece al paciente y que la ley le confía en custodia.

Lo que piden la Ley 26.529 y la Ley 26.742

La Ley 26.529 tiene tres reglas que se aplican directo a un texto clínico que pasa por la IA.

Intimidad. El artículo 2, inciso c, dice que toda actividad médico-asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad y la confidencialidad de sus datos sensibles. Mandar un texto a un servicio externo es transmitirlo.

Confidencialidad. El artículo 2, inciso d, da al paciente derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo disposición judicial o autorización del propio paciente. No es un deber sólo del médico: alcanza a la secretaria, al residente, al administrativo que arma un informe.

Inviolabilidad. El artículo 18 dice que la historia clínica es inviolable, y que los establecimientos y los profesionales titulares de consultorios privados tienen a su cargo su guarda y custodia, como depositarios, debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. Un chat de un proveedor externo no es una persona autorizada.

Para la historia clínica informatizada, el artículo 13 pide asegurar su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad, con accesos restringidos con claves de identificación y control de modificación de campos. Y el artículo 21 dice que los incumplimientos de la ley por parte de los profesionales y responsables de los establecimientos constituyen falta grave, sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil.

La Ley 26.742, de 2012, modificó la Ley 26.529 en la parte de autonomía de la voluntad y consentimiento informado. Amplió el derecho del paciente a aceptar o rechazar terapias o procedimientos, reguló el rechazo de ciertos procedimientos en situaciones terminales o irreversibles, redefinió el consentimiento informado y reformuló las directivas anticipadas. No habla de inteligencia artificial ni de datos, pero deja una idea muy clara: lo que se hace con el paciente pasa por la voluntad del paciente. A nuestro criterio, esa idea es la que conviene aplicar cuando se piensa en grabar una consulta con un escriba de IA, como vemos más abajo.

La Ley 25.326: datos de salud, sensibles por definición

La Ley 25.326 de protección de los datos personales suma su propia capa, y la Ley 26.529 la menciona expresamente en el inciso c del artículo 2.

El artículo 2 de la Ley 25.326 define como datos sensibles, entre otros, la información referente a la salud o a la vida sexual. El artículo 7 dice que ninguna persona puede ser obligada a proporcionarlos y que sólo pueden ser tratados cuando medien razones de interés general autorizadas por ley, o con finalidades estadísticas o científicas cuando no puedan ser identificados sus titulares.

El artículo 8 es el que habilita a los profesionales de la salud: los establecimientos sanitarios y los profesionales vinculados a las ciencias de la salud pueden recolectar y tratar los datos relativos a la salud de sus pacientes, respetando los principios del secreto profesional. Es decir, el permiso existe, pero viene atado al secreto.

Dos artículos más ayudan a pensar la IA. El artículo 11, sobre la cesión de datos, permite ceder sin consentimiento datos de salud por razones de salud pública, emergencia o estudios epidemiológicos, en tanto se preserve la identidad de los titulares mediante mecanismos de disociación adecuados. Y la misma idea aparece en el artículo 12, sobre la transferencia internacional, que exceptúa el intercambio de datos médicos cuando lo exija el tratamiento del afectado o una investigación epidemiológica. La ley vuelve una y otra vez sobre lo mismo: los datos de salud viajan mejor cuando no se puede saber de quién son.

Qué entra exactamente en la categoría de datos sensibles, con ejemplos, lo explicamos en datos sensibles.

El secreto médico: la Ley 17.132 y el Código Penal

Además de las leyes del paciente y de los datos, está el secreto propio de la profesión. La Ley 17.132, que regula el ejercicio de la medicina, la odontología y las actividades de colaboración en la jurisdicción nacional, dice en su artículo 11 que todo aquello que llegare a conocimiento de las personas cuya actividad regula, con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer, salvo los casos que otras leyes determinen o cuando se trate de evitar un mal mayor. Las provincias tienen sus propias leyes de ejercicio profesional, con reglas parecidas.

El mismo artículo admite la comunicación a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones científicas, y prohíbe usar esa información con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal. Un servicio de IA comercial no es una revista científica.

Y el Código Penal, en su artículo 156, reprime a quien, teniendo noticia por razón de su profesión de un secreto cuya divulgación pueda causar daño, lo revelare sin justa causa. Pocas cosas pueden causar más daño que un diagnóstico divulgado.

IA en salud: qué se hace hoy con la historia clínica

Antes de ver cómo preparar el texto, conviene ver para qué se usa la IA con la historia clínica. Casi todos los usos son legítimos y útiles; lo que cambia es qué datos llevan.

• Resumen para una interconsulta o una derivación. Se pega la evolución de varias semanas y se pide un resumen ordenado.
• Epicrisis. Se pega la internación completa y se pide el resumen del alta.
• Carta al paciente. Se pega un resultado y se pide explicarlo en palabras simples.
• Informe para la obra social o la prepaga. Se copia el caso y se pide un informe que justifique un pedido.
• Revisión de medicación. Se pega la lista de fármacos y se pide revisar interacciones.
• Codificación. Se copia el diagnóstico en texto libre y se pide el código de la clasificación internacional.
• Traducción. Se pega un informe para un paciente que se atiende en otro país.

A esta lista se suma un uso que no depende del profesional: el de los propios pacientes, que cada vez más llegan a la consulta con un resultado ya «explicado» por un chat, o que le piden a una IA que les traduzca el informe que les entregaste. Sobre eso no tenés control, y no corresponde tenerlo: la historia clínica es del paciente y puede hacer con su copia lo que quiera. Lo que sí podés hacer es entregar informes claros, que no necesiten traducción, y recordarle que lo que pega en un chat lleva su nombre si no lo saca.

En ninguno de esos usos la IA necesita el nombre, el DNI, el teléfono o el domicilio del paciente. Necesita la edad, el sexo cuando es clínicamente relevante, los antecedentes, el diagnóstico, los estudios y la evolución. Esa es la separación que hay que hacer antes de pegar.

Cómo preparar el texto antes de pegarlo

El primer paso es tapar los datos identificatorios que pide el artículo 15. Así queda un resumen para interconsulta antes de tapar nada:

Resumen para interconsulta con cardiología

Paciente: Nuria Solé Domènech
DNI 60.000.000
Tel.: +54 9 11 0000-0000
Correo: cliente@example.com

Mujer de 58 años, hipertensa en tratamiento, consulta por palpitaciones de dos semanas. Electrocardiograma con extrasístoles aisladas. Ordená el resumen en motivo, antecedentes y estudios.

Y así lo recibe el chat después de la tecla de Nonimo, tal cual lo devuelve el motor:

Resumen para interconsulta con cardiología

Paciente: [PERSONA_1]
DNI [DNI_AR_1]
Tel.: [TELEFONO_1]
Correo: [CORREO_1]

Mujer de 58 años, hipertensa en tratamiento, consulta por palpitaciones de dos semanas. Electrocardiograma con extrasístoles aisladas. Ordená el resumen en motivo, antecedentes y estudios.

Lo clínico sigue entero: la edad, la hipertensión, las palpitaciones, el electrocardiograma. Con eso la IA puede ordenar el resumen. Lo que no puede es saber de quién es. Cuando copiás la respuesta y apretás la misma tecla, los datos del paciente vuelven a su lugar en tu pantalla.

El segundo paso es el que ninguna herramienta hace por vos: revisar el contexto. Nonimo no tapa el diagnóstico, y está bien que no lo haga, porque es lo que la IA necesita. Pero un diagnóstico poco frecuente, junto con la edad, la localidad y la fecha de la consulta, puede alcanzar para reconocer a alguien, sobre todo en una ciudad chica o en un servicio que atiende a pocos pacientes con esa enfermedad. Antes de pegar, hacete la pregunta: ¿alguien que conozca al paciente lo reconocería leyendo esto?

Si la respuesta es sí, cambiá también esos detalles. La edad puede ir como «sesenta y pico», la fecha como «hace dos semanas», la localidad puede desaparecer. La diferencia entre tapar los datos y disociar la información del todo, en el sentido de la Ley 25.326, la explicamos en anonimización y disociación de datos.

Y un tercer cuidado: sacá lo que la consulta no necesita. Si pedís un resumen cardiológico, la historia de salud mental o los antecedentes de salud sexual del paciente no tienen por qué viajar.

Ateneos, docencia e investigación

Fuera de la consulta, la historia clínica alimenta otros usos en los que la IA ya está presente: el caso que se presenta en un ateneo, la clase para residentes, el póster para un congreso, el trabajo de investigación. En todos ellos la ley es, curiosamente, más clara que en la consulta.

El artículo 7 de la Ley 25.326 permite tratar datos sensibles con finalidades estadísticas o científicas cuando no puedan ser identificados sus titulares. Y el artículo 11 de la Ley 17.132 admite la comunicación de lo conocido en el ejercicio profesional a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones científicas. La lógica común es que el conocimiento médico circula, pero el paciente no.

Para un ateneo, eso quiere decir que el caso se presenta sin nombre, sin iniciales, sin fotos que muestren la cara o un tatuaje, sin fechas exactas y sin el nombre del pueblo cuando el pueblo es chico. Si usás la IA para armar la presentación, el texto que pegás tiene que cumplir esas mismas condiciones antes de pegarlo, no después. Lo que llega al chat ya salió.

Para un trabajo de investigación con muchas historias, el estándar es más alto todavía. No alcanza con tapar los identificadores directos: hay que pensar si la combinación de edad, sexo, diagnóstico, fecha y lugar permite volver a identificar a alguien. Y casi siempre hay un comité de ética que tiene que aprobar el protocolo. Si el protocolo prevé usar herramientas de IA, decilo en el protocolo.

Otras profesiones de la salud, el mismo cuidado

Todo lo anterior no es sólo para médicos. Odontólogos, psicólogos, kinesiólogos, nutricionistas, enfermeros y fonoaudiólogos también llevan registros clínicos con datos identificatorios y datos de salud, y también tienen un deber de secreto en su ley de ejercicio profesional.

Algunos manejan información todavía más delicada que la de un consultorio clínico. Las notas de un psicólogo, por ejemplo, cuentan la vida íntima de una persona con un detalle que ninguna historia clínica tiene. Para esas notas, la regla de revisar el contexto antes de pegar es más importante que nunca: puede no haber un solo nombre en el texto y aun así ser perfectamente reconocible para quien conozca a la persona.

El criterio es el mismo para todos, y se parece mucho al de otras profesiones con secreto. Cómo lo resuelven los abogados lo contamos en el secreto profesional del abogado frente a la IA.

Historia clínica electrónica y la Ley 27.706

La historia clínica está dejando el papel. La Ley 27.706, de 2023, creó el Programa Federal Único de Informatización y Digitalización de las Historias Clínicas, con la finalidad de instaurar en forma progresiva un Sistema Único de Registro de Historias Clínicas Electrónicas, respetando lo establecido por el capítulo IV de la Ley 26.529 y por la Ley 25.326. El artículo 4 dice que la información no puede ser alterada sin que quede registrada la modificación, y el artículo 5, que la consulta de los datos queda restringida a quien esté autorizado.

Para el tema de esta guía, eso tiene dos consecuencias. La primera es buena: con la historia clínica electrónica, copiar un fragmento es más fácil que nunca. La segunda es la misma advertencia: copiar es fácil, y lo que se copia tiene datos identificatorios arriba. El sistema puede tener accesos restringidos, pero el texto que alguien copia y pega en un chat sale de ese sistema y de sus controles.

Algunos sistemas de historia clínica empiezan a traer funciones de IA integradas. Si el tuyo las tiene, preguntá al proveedor dónde se procesan los datos y si se usan para entrenar modelos. Es la misma pregunta que harías con cualquier chat, y la respuesta tiene que estar por escrito.

Escribas de IA y grabación de la consulta

Una de las herramientas de IA en salud que más se difunde es el escriba: un programa que escucha la consulta, la transcribe y propone la nota de evolución. Ahorra tiempo de verdad, y permite mirar al paciente en lugar de la pantalla.

Pero graba, o al menos procesa, la voz del paciente contando su enfermedad, con su nombre dicho en voz alta. Ninguna ley argentina regula todavía los escribas con ese nombre. A nuestro criterio, y siguiendo la idea de autonomía que reforzó la Ley 26.742, conviene:

• Contarle al paciente antes de empezar que se usa un programa que escucha y transcribe, y para qué.
• Pedirle su conformidad y dejarla asentada. Si no quiere, se toma nota como siempre.
• Saber qué hace el proveedor con el audio y la transcripción: dónde se procesan, cuánto tiempo se guardan, si se usan para entrenar.
• Revisar la nota que propone el escriba antes de incorporarla a la historia clínica, porque quien la firma es el profesional.

Los derechos del paciente sobre su historia

El paciente no es sólo alguien a quien hay que proteger: también tiene derechos activos sobre su historia. El artículo 14 de la Ley 26.529 le da derecho a una copia autenticada dentro de las cuarenta y ocho horas. Y la Ley 25.326 le da derecho de acceso a sus datos y, si corresponde, a pedir su rectificación o supresión, con la acción de habeas data si no le responden. Lo explicamos en habeas data y la Ley 25.326.

Esto tiene una consecuencia práctica. Si un paciente pregunta si su historia clínica pasó por una herramienta de IA, tenés que poder responder. Con un procedimiento en el que los datos identificatorios se tapan antes de pegar, la respuesta es simple: lo que llegó a la herramienta no permite identificarlo.

Nonimo en el consultorio y en la clínica

Tapar a mano funciona para una consulta. Para una guardia, un servicio de internación o un consultorio con varios profesionales, se olvida. Para eso hicimos Nonimo.

Es una aplicación para Windows y Mac, con extensión para el navegador. Seleccionás el texto, apretás una tecla y, en tu computadora, los nombres que van con su rótulo, como «Paciente:» o «Nombre:», los correos, los teléfonos con +54 y, rotulados en su propia línea, el DNI, el CUIT o el CUIL, el número de trámite del DNI y el domicilio se cambian por marcadores. Pegás en el chat que uses. Cuando copiás la respuesta y apretás la misma tecla, los datos vuelven a su lugar. A nosotros no nos llega ni una palabra de tus pacientes.

Lo que Nonimo no tapa, el diagnóstico, los estudios, la medicación, se queda porque es lo clínico, y por eso la revisión del contexto sigue siendo tuya. Para informes completos en PDF o Word, las herramientas en línea tapan los datos del archivo y te devuelven el documento.

Para una clínica o un sanatorio, lo práctico es que sistemas instale la extensión por política en todas las computadoras, y que una página escrita diga qué herramientas se usan y qué no se pega nunca. Un modelo para adaptar está en la política de uso de IA en la empresa.

Y si a pesar de todo una historia clínica con nombre llegó a un chat, actuá rápido: anotá qué salió, en qué herramienta y a qué paciente afecta, antes de borrar nada. El paso a paso está en qué hacer ante un incidente de seguridad con IA.

Una regla para el consultorio

Si hubiera que resumir esta guía en una línea, sería esta: a la IA se le da el caso clínico, no el paciente.

La edad, los antecedentes, el diagnóstico, los estudios y la evolución pueden ir al chat, y son lo que hace útil a la herramienta. El nombre, el DNI, los contactos, el domicilio y cualquier detalle que permita reconocer a la persona se quedan en la historia clínica, donde la ley dice que tienen que estar: bajo la custodia de quien la lleva, y al servicio de quien es su titular.