Historia clínica e IA: cómo usarla sin exponer pacientes

En consultorios, policlínicas, mutualistas y emergencias móviles de todo Uruguay la inteligencia artificial ya se usa para cosas concretas: pasar en limpio una nota de evolución, redactar un informe para el seguro o para el trabajo del paciente, explicar una indicación en palabras sencillas, preparar un caso para un ateneo. Y la tentación es siempre la misma: copiar un pedazo de la historia clínica y pegarlo en el chat.

Esta guía explica qué es la historia clínica en Uruguay y quién puede verla, qué dicen la Ley 18.335, el Código de Ética Médica y la Ley 18.331 sobre la reserva de la información clínica, y qué tapar del paciente antes de pegar cualquier cosa en una herramienta de IA. Está pensada para médicos, odontólogos, psicólogos, personal de enfermería, parteras, nutricionistas y para el personal administrativo de mutualistas, sanatorios y consultorios.

La historia clínica en la Ley 18.335

La Ley 18.335 de derechos y obligaciones de pacientes y usuarios de los servicios de salud, de 2008, es la que fija las reglas básicas. Su artículo 18, literal D, reconoce el derecho de todo paciente a tener una historia clínica completa, escrita o electrónica, donde figure la evolución de su estado de salud desde el nacimiento hasta la muerte. Y dice tres cosas que importan para esta guía:

• Es propiedad del paciente. La historia clínica es del paciente, aunque la custodie la institución o el profesional.
• Es reservada. Sólo pueden acceder a ella los responsables de la atención médica y el personal administrativo vinculado con ellos; el paciente o, en su caso, la familia; el Ministerio Público, cuando investiga un delito del que el paciente es víctima y con su consentimiento; y el Ministerio de Salud Pública, cuando lo considera pertinente.
• Revelarla es delito. Quien revela su contenido sin que sea necesario para el tratamiento y sin orden judicial incurre en el delito del artículo 302 del Código Penal, la revelación de secreto profesional.

El mismo literal dice que la historia clínica es un conjunto de documentos que no se puede alterar ni destruir, salvo lo que prevé la normativa, que el paciente puede revisarla y obtener copia, y que cuando se cambia de institución la nueva la pide con su autorización expresa.

Ninguna de esas reglas habla de un servicio de IA externo. Por eso la pregunta no es si la IA está permitida, sino qué información del paciente le llega. Si le llega un texto que no permite identificarlo, no hay contenido reservado que se revele.

Quién puede acceder a la historia clínica

Con la Ley 18.335 en la mano, la respuesta a «¿quién puede ver la historia clínica de un paciente?» es corta: el equipo que lo atiende y el personal administrativo vinculado, el propio paciente o su familia, y los organismos que la ley nombra para casos concretos. Un proveedor de IA no está en esa lista.

El Código de Ética Médica, aprobado por la Ley 19.286 en 2014, dice lo mismo desde el lado del médico: la historia clínica pertenece al paciente y queda bajo la custodia del médico tratante o de la institución, y el paciente tiene derecho a acceder a ella (artículo 15). El mismo Código pide al médico preservar la confidencialidad de los datos de las historias clínicas y propiciar que todo el personal de salud la respete (artículo 20).

Cuando un paciente encarga a otra persona que gestione un trámite por él, a veces lo hace con un poder o una autorización con firma certificada por escribano, y la escribanía que la certifica tiene sus propios cuidados con la IA, que contamos en IA en la escribanía.

Historia clínica electrónica y HCEN

La historia clínica electrónica tiene en Uruguay el mismo peso que la de papel. El artículo 19 de la Ley 18.335 dice que una historia clínica electrónica autenticada es documentación auténtica, válida y admisible como prueba, y la considera autenticada cuando su contenido está validado por firma electrónica u otra técnica segura. El artículo 20 obliga a los servicios de salud a dar seguridad a las historias clínicas electrónicas y a definir cómo se administran y custodian las claves de acceso.

Sobre esa base funciona la Historia Clínica Electrónica Nacional (HCEN). Según AGESIC, su cometido es promover y mejorar la continuidad asistencial de los usuarios del sistema de salud: que la información clínica de una persona esté disponible cuando se atiende en otro prestador. Los datos quedan en cada institución que los generó, y una plataforma central coordina su intercambio seguro.

Lo que esto enseña para la IA es simple: el propio sistema de salud, cuando comparte historias clínicas entre instituciones, lo hace con reglas de acceso y con la información en manos de quienes atienden. Un chat externo queda por fuera de ese circuito. Por eso, antes de pegar, se tapa.

Datos de salud: datos sensibles por definición

La Ley 18.331 de protección de datos personales incluye la información referida a la salud y a la vida sexual entre los datos sensibles, junto con el origen racial y étnico, las preferencias políticas, las convicciones religiosas o morales y la afiliación sindical (artículo 4). Para tratar datos sensibles exige el consentimiento expreso y escrito del titular (artículo 18).

El artículo 19 tiene una regla propia para la salud: los establecimientos sanitarios, públicos o privados, y los profesionales de la salud pueden recolectar y tratar los datos de salud física o mental de sus pacientes, respetando los principios del secreto profesional y la normativa específica. Es decir: la mutualista o el consultorio pueden tratar esos datos para atender; mandarlos a un tercero es otra cosa. Para comunicar datos a un tercero, el artículo 17 pide el consentimiento previo del titular, salvo casos concretos que la ley enumera, como la comunicación de datos de salud necesaria por razones sanitarias, de emergencia o para estudios epidemiológicos.

En la práctica, un diagnóstico, una receta o un resultado de laboratorio no son «datos clínicos» sueltos: son datos sensibles cuando se pueden asociar a una persona. Y basta poco para asociarlos. En una ciudad del interior, la combinación de edad, barrio, ocupación y fecha de consulta puede identificar a alguien aunque no aparezca su nombre.

La lista completa y los casos dudosos están en datos sensibles según la Ley 18.331.

Y qué diferencia hay entre tapar datos con etiquetas que se pueden revertir y anonimizar del todo lo explicamos en anonimización de datos personales.

El secreto profesional del médico

Además de la ley de pacientes, el médico tiene su deber de secreto en el Código de Ética Médica. Entre los deberes del médico está respetar el derecho del paciente a que se guarde secreto sobre sus datos y no revelar sus confidencias sin autorización expresa (artículo 3, literal e). El secreto sigue después de la muerte del paciente (artículo 20), se mantiene también en los certificados médicos (artículo 21) y sólo se levanta por una ley de interés general o por justa causa, como un peligro vital inminente o una amenaza concreta a terceros (artículo 22).

Hay dos frases del Código que se leen hoy de otra manera. Una: «Los registros informatizados deben estar adecuadamente protegidos» (artículo 20). La otra: las reglas de confidencialidad, seguridad y secreto se aplican también a los medios de comunicación sociales, y ninguna información que identifique al paciente debe publicarse en ellos (artículo 25). No mencionan la inteligencia artificial, pero la regla se aplica igual: pegar un texto en un chat es mandar información fuera del consultorio.

Y en el plano penal, el artículo 302 del Código Penal castiga a quien revela sin justa causa, y con perjuicio, secretos conocidos por razón de su profesión.

IA para hacer historias clínicas: lo que se hace hoy

Los usos más frecuentes que vemos en consultorios y mutualistas son estos:

• Ordenar la nota de evolución dictada o escrita a las apuradas durante la consulta.
• Redactar informes para el seguro, para un trámite o para el trabajo del paciente.
• Explicar indicaciones en palabras sencillas: cómo tomar un medicamento, qué dieta seguir, qué síntomas tienen que hacerlo volver.
• Resumir antecedentes largos de un paciente crónico antes de la consulta.
• Preparar casos para ateneos, docencia o presentaciones.

En todos estos usos la IA necesita el contenido clínico, no la identidad del paciente. Para explicar cómo tomar un antihipertensivo, la IA necesita la indicación, no el nombre ni el celular de quien lo va a tomar.

Y una advertencia para todos los casos: la IA no decide un diagnóstico ni un tratamiento. Puede ayudar a ordenar, redactar y explicar. Lo que se firma en la historia clínica lo firma el profesional, y responde por ello.

Cómo preparar el texto antes de pegarlo

1. Pegá sólo lo que hace falta. Si querés una indicación clara, pegá la indicación, no la historia completa.
2. Revisá los datos del paciente. Nombre, celular, dirección, número de historia clínica: Nonimo los tapa y te los marca en pantalla. Si un dato queda a la vista (por ejemplo, la cédula), seleccionalo y hacé clic en Tapar.
3. Revisá lo que identifica sin nombre. Número de cama, fecha exacta de ingreso, ocupación poco común, localidad chica. Cambialo por algo general.
4. Pensá si el caso se reconoce. Una enfermedad rara en una ciudad del interior identifica al paciente aunque taches todo lo demás.
5. Leé la respuesta entera antes de pasarla a la historia o de entregársela al paciente.

Un ejemplo, antes y después

Para esto hicimos Nonimo, una app para Windows y Mac que trabaja en tu computadora antes de que el texto llegue al chat. Cambia por etiquetas los datos personales, como nombres, correos, celulares y teléfonos con el +598, direcciones o el número de historia clínica, y te los marca en pantalla para que los revises. Este es el texto que alguien del consultorio quiere pegar:

Paciente: Adriana Viera Machado
Celular: +598 99 000 000
Dirección: Calle Inexistente 0, Montevideo
Historia clínica N° 000123

Mujer de 58 años, hipertensión controlada, empezó con un medicamento nuevo. Redactá una indicación clara para que la paciente entienda cómo tomarlo.

Y esto es lo que le llega al chat después de presionar la tecla, tal como sale de Nonimo:

Paciente: [PERSONA_1]
Celular: [TELEFONO_1]
Dirección: [DIRECCION_1]
Historia clínica N° [HISTORIA_CLINICA_1]

Mujer de 58 años, hipertensión controlada, empezó con un medicamento nuevo. Redactá una indicación clara para que la paciente entienda cómo tomarlo.

Datos de ejemplo: el nombre es inventado, el celular es de ceros, la calle no existe y el número de historia es ficticio.

Fijate en lo que queda a la vista: la edad, el sexo y el cuadro clínico. Es lo que la IA necesita para redactar la indicación, y por sí solo no identifica a nadie. Pero si el texto dijera además «maestra de la única escuela de un pueblo», habría que cambiarlo a mano. Cuando copiás la respuesta y presionás la misma tecla, los datos vuelven a su lugar. Tu texto se tapa en tu computadora; a Nonimo no le llega.

Interconsultas, derivaciones y telemedicina

Una interconsulta o una derivación a otro prestador lleva un resumen de la historia clínica, y muchas veces circula por correo o por mensajería. Si usás la IA para redactar el resumen, tapá los datos antes de pegar y completalos después, en tu computadora, antes de mandarlo.

La telemedicina tiene su propio marco: la Ley 19.869, de 2020, reglamentada en 2024. Entre sus principios está la confidencialidad de la relación médico-paciente y la seguridad en el intercambio de información entre profesionales o centros (artículo 3), dice que la Ley 18.335 alcanza a las prestaciones por telemedicina (artículo 5) y exige el consentimiento expreso del paciente para transmitir información de su historia clínica, con los límites del artículo 18, literal D, de esa ley (artículo 7). Los datos personales se tratan conforme a la Ley 18.331 (artículo 8). Si en una teleconsulta usás la IA para preparar la nota o el informe, vale lo mismo que en la consulta presencial: los datos del paciente se tapan antes de pegar.

Ateneos, docencia e investigación

Presentar un caso en un ateneo o en una clase es una práctica de siempre, y la IA ayuda a ordenar la presentación. El caso se presenta sin datos que permitan identificar al paciente; con la IA, la diferencia es que los datos pasan además por un servidor externo antes de llegar a la presentación. Por eso conviene preparar el caso ya tapado desde el principio, y no al final.

Para investigación, las reglas son más estrictas y pasan por un comité de ética; el Código de Ética Médica dice además que los datos de las investigaciones son confidenciales (artículo 70). Esta guía no cubre ese caso.

Otras profesiones de la salud, el mismo cuidado

Odontólogos, psicólogos, personal de enfermería, parteras, nutricionistas y fisioterapeutas trabajan con la misma información sensible y tienen sus propias reglas de ética. En psicología el cuidado es todavía mayor: las notas de una sesión cuentan cosas que la persona no le contaría a nadie más. Para esas notas, la regla más segura es no pegarlas, ni siquiera tapadas: usá la IA para la estructura del informe o para material general, no para el contenido de la sesión.

El deber es parecido al de otros oficios con secreto. Lo que se discute hoy entre abogados sobre la IA, y que sirve también en salud, está en secreto profesional del abogado e IA.

Grabar la consulta para que la IA escriba la nota

Hay herramientas que graban la consulta, la transcriben y redactan la nota automáticamente. Ahorran mucho tiempo, pero la conversación entera, con todo lo que el paciente dijo, pasa por el proveedor. Antes de usar una, preguntá dónde se procesa el audio, si se guarda, por cuánto tiempo y quién puede escucharlo. Y pedile su consentimiento al paciente antes de grabar: no es un trámite, es su consulta. El Código de Ética Médica recuerda además que la práctica clínica requiere el vínculo directo con el paciente (artículo 24).

Los derechos del paciente sobre su historia clínica

El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y a obtener una copia, a su costo o gratis si no tiene recursos, como dice el artículo 18, literal D, de la Ley 18.335. Y como la información de salud es un dato personal, se suman los derechos de la Ley 18.331: saber quién trata sus datos, para qué y a quién se comunican, y acceder a ellos.

Si un paciente pregunta si su historia pasó por una herramienta de IA, la respuesta más fácil de dar es «no con sus datos»: lo que llegó a la herramienta fue un texto sin nada que lo identificara.

Informes para el seguro, el trabajo y el propio paciente

Los informes, constancias y formularios para el seguro, para un trámite, para el trabajo del paciente o para la emergencia móvil son de los documentos que más se redactan con ayuda de la IA, porque son repetitivos. Funcionan bien con los datos tapados: la IA prepara el texto con [PERSONA_1] y vos completás en tu computadora antes de imprimir o enviar.

Ojo con el destinatario. El Código de Ética Médica dice que el secreto se mantiene también en los certificados (artículo 21). Un certificado para el trabajo no debería llevar el diagnóstico si no hace falta: con los días de reposo suele alcanzar. Lo mismo cuando el informe pasa por un corredor de seguros: que lleve lo que la aseguradora necesita para el reintegro o el siniestro, y nada más.

Y cuando el documento ya está hecho y hay que mandarlo a alguien que no necesita todos los datos, por ejemplo un informe en PDF para una auditoría interna o para una presentación, conviene taparlo de verdad y no con un recuadro negro encima, que se puede quitar. Cómo hacerlo está en la guía para censurar un PDF.

Cuando la IA se equivoca: quien firma, responde

La IA redacta con mucha seguridad, y se equivoca con la misma seguridad: inventa dosis, confunde medicamentos con nombres parecidos, mezcla guías de práctica clínica de distintos países y nombres comerciales que acá no existen. Todo lo que la IA escribe y termina en una historia clínica, en una receta o en una indicación al paciente lo tiene que leer y verificar el profesional que firma.

Errores frecuentes en la consulta

• Pegar la historia clínica entera para pedir un resumen.
• Subir la foto de una receta o de un análisis con el nombre del paciente.
• Usar la cuenta personal del celular para consultar casos del trabajo.
• Pasar la respuesta de la IA a la historia sin leerla completa.
• Creer que tachar el nombre alcanza, cuando el caso por sí solo identifica al paciente.

La mayoría de estos errores tienen que ver con archivos: una foto, un PDF, una historia exportada. Antes de subir cualquier documento a un chat, leé qué pasa al subir documentos a ChatGPT.

El WhatsApp de la policlínica

En muchas policlínicas y consultorios del interior, buena parte de la comunicación con los pacientes pasa por un celular de la institución: pedidos de hora, resultados, fotos de recetas, consultas sobre medicación. Es cómodo, y es también donde más fácil se mezcla lo clínico con lo administrativo.

Cuando alguien copia una conversación de ese celular y la pega en un chat de IA para que la resuma o para que redacte la respuesta, viajan el nombre, el número y todo lo que el paciente contó. La regla es la misma que con la historia clínica: primero se tapan los datos, después se pega. Y las fotos de recetas, análisis o certificados no se suben a la IA.

Si los datos de un paciente salieron por error

Puede pasar: alguien del consultorio pegó en un chat un resumen con el nombre y el diagnóstico de un paciente. Lo primero es no borrar nada todavía. Anotá qué salió, en qué herramienta, a qué hora y a qué paciente afecta. Después avisá a quien sea responsable de los datos en la institución.

Si se trata de una vulneración de seguridad que afecta datos personales, el Decreto 64/020 pide comunicarla a la URCDP dentro de las 72 horas. Qué hacer paso a paso está en la guía de filtración de datos personales.

Nonimo en el consultorio y en la mutualista

Nonimo funciona en la computadora de cada profesional: seleccionás el texto, presionás una tecla y pegás en ChatGPT, Claude, Gemini o Copilot. Los datos del paciente ya viajan como etiquetas. Lo ves todo: cada dato tapado se marca en pantalla y se deshace con un clic. Un diagnóstico que identifica por sí solo lo revisás vos: se cambia a mano o no se pega.

En una mutualista o un sanatorio con muchas computadoras, el área de informática puede instalar la extensión de navegador por política, para que funcione igual en todos los equipos. Y para que todo el personal trabaje con la misma regla, hay un modelo para copiar en política de uso de IA en empresas.

Hay una página con más detalle para médicos y consultorios.

Lo básico sobre cómo cuidamos la información está en nuestra página de seguridad.

Una regla para la consulta

Antes de pegar cualquier cosa del paciente en un chat, una pregunta: si este texto lo leyera alguien que conoce al paciente, ¿lo reconocería? Si la respuesta es sí, todavía falta tapar algo.

Lo de arriba resume normas uruguayas y no reemplaza la opinión de un abogado ni las normas de tu institución sobre un caso concreto.